□文/圖 本報記者 徐亞靜

　　圖為沙龍期間，“美達康杯”中醫(yī)肝病辯論賽同期舉行。參賽者分成正反兩方就抗病毒藥的應用、中醫(yī)藥地位等進行辯論。

　　全球60億人口中，有20億人曾感染乙肝病毒（HBV），其中1/3在中國，這其中又有15%~20%的患者最終發(fā)展成肝硬化和肝癌而死亡。“隨著乙肝計劃免疫的展開，我國的兒童乙肝患者已經(jīng)明顯減少。但一些發(fā)達國家的經(jīng)驗表明，人類若想完全擺脫病毒性肝炎仍然有很長的一段路要走。近年來，在中醫(yī)藥防治肝病方面取得了一些新進展，出現(xiàn)了一些新的學術觀點，值得關注。”11月22日，有關專家在由中華中醫(yī)藥學會主辦的“首屆中醫(yī)肝病新觀點新學說學術沙龍”上做了上述表示。

 

　　觀點1：不能只定位于“減毒增效”

　　在歷史上，中醫(yī)藥在肝病的治療中曾經(jīng)發(fā)揮過巨大的作用，《內(nèi)經(jīng)》、《諸病源候論》等經(jīng)典著作都曾對此類疾病的治療有過論述，我國近50年與乙肝的抗爭史更是一部中西醫(yī)結合的歷史。近年來，隨著拉米夫定、阿德福韋酯等較為有效的抗病毒化學藥物的出現(xiàn)，不少中醫(yī)大夫都將中醫(yī)藥的作用定位于“減毒增效”，也就是對抗病毒治療起一種輔助作用。

　　北京地壇醫(yī)院中西醫(yī)結合科主任王融冰認為，僅僅將中醫(yī)藥的作用定位于“增效減毒”，短期內(nèi)看也許是正確的，但從長期來看并不符合中醫(yī)藥發(fā)展的要求，更不符合乙肝臨床治療的需求。

　　她認為，首先，雖然新的治療藥物不斷出現(xiàn)，但人類還遠不能完全治愈以乙肝為代表的病毒性肝炎。據(jù)介紹，目前病毒性肝炎的抗病毒治療早已成為醫(yī)學界的共識。有調(diào)查顯示，我國有一半的乙肝患者在使用抗病毒藥物賀普汀。但盡管如此，仍有15%~20%的乙肝患者最終沿著“乙肝-肝硬化-肝癌”的“肝病三部曲”病情惡化進展。

　　這是因為，一方面，我國的乙肝患者中，有40%是來自于母嬰傳播患病或者是幼年感染，這部分患者往往存在免疫耐受或者是部分免疫耐受，免疫細胞對HBV無識別清除能力，患者轉氨酶正常，抗病毒治療效果不佳。另一方面，抗病毒藥作用于微生物，病毒變異和藥物耐藥性的產(chǎn)生不可避免，而且對于一些特殊患者，如臟器移植患者、妊娠期婦女、使用免疫抑制藥物的患者等，干擾素類抗病毒藥物的應用受到限制。

　　其次，抗病毒藥物存在一個天然的不足——在一段時間內(nèi)可導致免疫損傷加重。而病毒性肝炎的痊愈最終要依賴于患者自身免疫能力的提高。

　　近年來，有些學者致力于治療性乙肝疫苗的研究，希望通過誘導機體的免疫系統(tǒng)正確識別乙肝病毒，打破機體免疫耐受狀態(tài)，恢復和啟動免疫應答機制，再配合抗病毒藥物，達到治愈乙肝的目的。王融冰認為，治療性疫苗在短期內(nèi)還難以應用于臨床。由地壇醫(yī)院進行的關于一種治療性乙肝疫苗的臨床研究表明，這種疫苗的有效率僅為24%。

　　王融冰指出，乙肝治療的現(xiàn)狀表明，中醫(yī)藥仍不失為治療本病的一個有希望的方法。因此，僅將中醫(yī)藥的治療目標定位于“減毒增效”遠不能反映臨床需要。中醫(yī)藥在抗病毒方面是弱勢，但可以有效調(diào)節(jié)乙肝患者的免疫功能，提高抗纖維化、保護肝纖維的力度，這些方面都需要深入研究。

 

　　觀點2：辨證理論須尋求再突破

　　根據(jù)保守估計，目前單純接受中醫(yī)藥或者中西醫(yī)結合治療的患者占所有乙肝患者的30%~40%，而2005年進行的一項調(diào)查顯示，在被調(diào)查的乙肝患者中有76%接受中醫(yī)藥治療。與會專家表示，上述數(shù)據(jù)一方面引發(fā)了部分學者關于抗病毒治療未能普及的擔憂，另一方面也提示中醫(yī)藥在治療乙肝中的作用仍然不能忽視。首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院感染科主任徐春軍指出，當前中醫(yī)藥若想在乙肝的治療中發(fā)揮更加積極的作用，不能滿足于現(xiàn)狀，迫切需要在辨證理論方面尋求再突破。

　　中醫(yī)藥的理論精髓是辨證施泊、整體觀念，辨證是治療基礎。由于乙肝發(fā)展的不同階段和病機都十分復雜，因此中醫(yī)的辨證分型也十分復雜。如中醫(yī)名宿關幼波的慢肝十型、肝硬化五型、肝昏迷的兩類四型辨證，上海學者的慢肝三型辨證，還有五型、六型辨證等等。

　　徐春軍介紹，近十幾年來，我國在肝病的中醫(yī)辨證方面做了大量規(guī)范性的工作。如1991年中國中醫(yī)內(nèi)科肝病專業(yè)委員會學會第四次學術會議制定的《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標準(試行)》、1993年中國中西醫(yī)結合消化委員會制定的《肝硬化臨床診斷，中醫(yī)辨證和療效評定標準(試行)》、2006年中國中西醫(yī)結合學會肘病專業(yè)委員會制定的《肝纖維化中西醫(yī)結合診療指南》。

　　但徐春軍也指出，當前疾病變化的新形勢和醫(yī)學的發(fā)展，也向中醫(yī)原有的辨證體系提出了挑戰(zhàn)。根據(jù)臨床實際情況，目前有30%~40％的乙肝患者沒有典型的癥狀，有的甚至出現(xiàn)一些不典型的癥狀，導致對這類患者的中醫(yī)辨證缺乏科學的基礎。徐春軍認為，近年來現(xiàn)代基礎臨床醫(yī)學飛速發(fā)展，目前對病毒性肝炎的診斷涉及臨床、病原、理化檢測、病理多方面的內(nèi)容。如何利用現(xiàn)代醫(yī)學檢測指標來進行辨證，發(fā)揮中醫(yī)藥特長，提高療效，是目前中西醫(yī)結合面臨的重要課題，在肝病領域同樣如此。

 

　　觀點3：需要對中成藥再評價

　　近幾年來，我國每年發(fā)表的以中草藥治療慢性乙型肝炎的隨機臨床試驗至少有幾十篇，幾乎都報告了有效的陽性結果，但經(jīng)得起嚴格檢驗和重復的甚少。上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院副院長蔣健認為，出現(xiàn)這種局面的表層原因是缺少嚴格的大樣本、多中心、隨機、雙盲安慰劑對照的臨床試驗，諸如樣本量的確定不科學，誤用或濫用“隨機”的概念，對照設置不合理，療效評價不恰當，缺乏長期隨訪，忽視藥物的不良反應等等；深層原因卻并非全是臨床研究方案的設計不科學、不嚴謹，而是在實施方案時缺少嚴格的過程質(zhì)量管理。

　　目前，我國僅批準上市的保肝降酶的中成藥就有165種之多。蔣健認為，當前不應該繼續(xù)片面追求新藥研發(fā)的數(shù)量和速度，而應該把重點放在加強部分上市優(yōu)秀中成藥的再評價上。從而提供較高級別循證醫(yī)學證據(jù)的支持，以期將適應證明確、療效確切的中成藥納入我國慢性乙型肝炎防治指南之中，并逐漸被國際主流醫(yī)學所接受，并使今后的新藥研發(fā)與臨床研究有所對照與依據(jù)。

　　而且，還要重新評價優(yōu)秀中成藥或是治療方案的臨床療效。在充分總結前期臨床經(jīng)驗的基礎上，對于比較成熟的治療方案，進一步通過規(guī)范化的臨床研究，建立可供推廣應用的中醫(yī)藥治療方案，以便早日走出迄今為止缺乏中醫(yī)藥防治本病指南的困境，努力提高中醫(yī)藥防治該病的能力。

　　在新藥研發(fā)方面，蔣健認為，應瞄準那些具有多功效組分配伍的“新中藥”。在初始階段，可以分別研究抗病毒、抗炎、抗纖維化以及調(diào)節(jié)免疫等單向作用中藥的有效物質(zhì)基礎及其作用機理。今后在此基礎上，應利用系統(tǒng)建模和優(yōu)化設計等技術，開展基于中藥有效成分群的中藥組方研發(fā)，將數(shù)個具有優(yōu)勢作用環(huán)節(jié)的有效組分組合成新藥。例如抗肝纖維化與抗病毒、抗炎癥相結合，抗肝纖維化與免疫調(diào)節(jié)相結合，抗炎癥與抗病毒相結合，抗炎癥與免疫調(diào)節(jié)相結合等。此外，還可以嘗試針對某一病理狀況的某種有效組分與針對某一中醫(yī)證型的某些中藥合并組方，以體現(xiàn)“辨病論治”與“辨證論治”相結合。

　　蔣健還指出，目前大多數(shù)的中醫(yī)臨床研究報道的療效均偏高，原因之一就是將中醫(yī)“證”的療效評價加入到了西醫(yī)“病”的療效評價中去，“糅合”使用兩套療效標準，在客觀上推高了總有效率。“病”與“證”的改善未必是平行的，脅痛、便溏之肝郁脾虛型癥狀的消失并不意味著肝功能也一定會轉為正常，反之亦然。中藥新藥臨床試驗也常常在中醫(yī)證型在納入標準、相同證型對照藥物的選擇，以及如何計算證候改善在療效判斷中的貢獻度等方面遭遇困難。

　　“毋庸置疑，中醫(yī)治療能夠提高患者生存質(zhì)量。但有關‘證’的療效指標對功能性疾病，或?qū)χT如慢性前列腺炎等依賴量表測量的疾病所起的作用更大。至于對慢性肝炎，可以聯(lián)合應用中、西醫(yī)兩套療效評價體系，但應該進行‘獨立核算’，這樣可以幫助研究者更加客觀地判斷中藥的療效作用。”蔣健說。（會上美大康藥業(yè)股份有限公司總經(jīng)理張孝奇先生為獲獎者頒獎）

 

2008-12-16